Potwierdzenie płatności

Dziękujemy, płatność została zrealizowana. Prosimy wypełnić teraz poniższy formularz:

Wywiad Dietetyczny

Praca/tryb życia


Jak wygląda Twój typowy dzień, o której wstajesz i kładziesz się spać, w jakich godzinach pracujesz/uczysz się, czy jest to praca zmianowa, fizyczna czy siedząca, czy weekend różni się od tygodnia roboczego? Te dane pozwolą zaplanować godziny posiłków, ich rodzaj i ilość.

Aktywność fizyczna


Czy i jak często jesteś aktywny(a) fizycznie, jaki to rodzaj aktywności, ile trwa?

Próby odchudzania w przeszłości


Jeśli odchudzałaś(eś) się, określ ile razy i kiedy to było, w jaki sposób (samodzielnie, z dietetykiem, dieta z gazety, książki, suplementy itd.), z jakim skutkiem?

Stan zdrowia


Choroby przewlekłe, przyjmowane leki, suplementy diety, alergie i nietolerancje pokarmowe, dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego: wzdęcia, nudności, zgaga, zaparcia itd.

Wyniki badań laboratoryjnych


Wypełnij, jeśli posiadasz wyniki z 3 ostatnich miesięcy.
(Morfologia, Cholesterol całkowity TC, Cholesterol LDL, Cholesterol HDL, Trójglicerydy, Glukoza na czczo, TSH, Próby wątrobowe (ALAT, ASPAT))

Twoje wymiary


Wysokość (cm),
Masa ciała (kg),
Obwód talii (cm) - zmierz w najwęższym miejscu tuż powyżej pępka,
Obwód brzucha (cm) - zmierz w najszerszym miejscu pod pępkiem,
Obwód bioder (cm) - zmierz w najszerszym miejscu pośladków





Cel


Co chcesz osiągnąć stosując dietę, do jakiej wagi chcesz schudnąć, w jakiej czujesz się najlepiej?

Szczególnie lubiane produkty/potrawy, bez których nie wyobrażasz sobie diety:

Szczególnie nie lubiane produkty/potrawy:

Określ jak często pijesz alkohol (piwo, wino, drinki, alkohol wysokoprocentowy lub inny) i w jakich ilościach?

Zwyczajowo spożywane produkty



Odnotuj wszystkie produkty jakie zazwyczaj spożywasz w ciągu dnia, postaraj się określić godzinę posiłku, wielkość porcji, np. 3 duże ziemniaki, mały jogurt truskawkowy i sposób przygotowania potrawy, np. smażenie. Nie zapominaj o umieszczeniu w nim drobnych przekąsek i cukru użytego do dosładzania.

Proszę podać przybliżoną ilość zazwyczaj wypijanych płynów w ciągu dnia:

(Ilość - proszę dopisać odpowiednio: szklanki, kubki, filiżanki, butelki, puszki lub litry)

Herbata (zielona, czarna, czerwona, owocowa, ziołowa):

Kawa:

Kawa zbożowa/inka:

Woda:

Soki i napoje owocowe:

Soki warzywne:

Napoje gazowane typu Cola, Mirinda

Napoje energetyczne

Kakao

Inne

Dodatkowe informacje/uwagi:

captcha
Przepisz powyższy kod: